外来には風邪の患者さんが多数いらっしゃいます。風邪には鼻水やのどの痛み、発熱などいろいろな症状があるのですが、中でも咳で苦しんでいる患者さんは少なくありません。

ここでは咳についてまとめておきます。

どんな治療もそうですが、症状を抑え込もうとする治療と、症状の原因を除去する治療があります。咳止めは咳という症状を抑え込もうとする治療、咳には咳の原因があり、その原因に対応することが大切です。

咳には湿性咳嗽と乾性咳嗽があります。からんだ痰を取ろうとする咳とのどの刺激などから出る咳で痰が絡まない咳です。基本的に咳止めを使用するのは、乾性咳嗽であり、湿性咳嗽は痰をしっかり出すための生理的作用なので、痰を出しやすくするための去痰剤などを使用しながら、むしろ咳をしっかりしていただきたいのです。

また咳止めだけでは効かない咳がたくさんあることも知っておく必要があり、そうした場合、咳の原因を考え、その原因を除去することが大事になります。

咳止め以外の薬での治療が必要な咳にはどんな咳があるのでしょうか？

慢性の咳を例に薬の使い方を簡単にまとめます。

・主に抗生剤による治療を中心とする咳

1・百日咳

百日咳菌による呼吸器感染症。特有の痙攣性咳発作を特徴として、回復には３カ月程度の時間が要するといわれています。発熱などの特徴的所見に乏しく、時には尿道炎などを合併することがあるといわれています。

２・非定型肺炎

比較的体力のある６０歳未満の方に見られる、マイコプラズマやクラミジア、レジオネラ菌などによる肺炎で、頑固な咳が特徴で痰や発熱は少ないといわれています。

３・副鼻腔気管支症候群

慢性気管支炎などに慢性副鼻腔炎などが合併した病態。咳嗽や喀痰、呼吸困難や膿性鼻汁などを伴う病態。去痰剤などとともに、抗生剤治療を要することが多いようです。

・主に吸入ステロイドや抗アレルギー薬による治療を中心とする咳

１・アトピー性咳嗽

アトピー素因のある方に多く見られる咳であり、ヒスタミンH1受容体拮抗薬などが有効。しかし吸入ステロイドを併用することも多い。

２・咳喘息

正式な喘息ではありませんが、喘息の亜型と考えられており、経過中に30％程度の方で喘鳴が出現し、喘息に移行しやすいといわれています。第一に吸入ステロイドの使用が勧められ、そのほかにロイコトリエン受容体拮抗薬などが有効といわれる。

3・喉頭アレルギーによる咳

喉頭異常感と執拗な咳を特徴として、抗ヒスタミン薬の内服や、時には麻黄附子細辛湯やステロイドの全身投与、重症の場合には気道確保などが必要な場合もあります。

・そのほかの薬が効く咳

１・胃薬が効く咳

胃食道逆流と呼ばれ、胃酸が逆流して咽頭を荒らすことで出る咳の場合、胃酸を低下させることで、咽頭の損傷を防ぎ、咳を出させないようにすることが大切です。

2・抗真菌薬が効く咳

慢性咳嗽の患者さんの喀痰から、高率に真菌が検出され、抗真菌剤が有効なことがあったといわれています。

3・トシル酸スプラタスト(IPD)が効く咳

肺がん術後に乾性咳嗽が持続するものにIPDを投与した場合、主観的改善が見られたとの報告があります。

以上咳止め以外の咳の治療について簡単にまとめてみました。

訪問診療の現場で発熱された患者さんの治療を行うことは珍しくない。通常は対症的対応。つまり解熱剤を使う。水分補給を行う。床ずれや肺炎などの合併症を防ぐ。などしながら自然回復を待つことが多い。

この上で、発熱の理由として細菌感染を疑う。もしくは心配する場合に抗生剤使用をすることも少なくない。

しかしこの抗生剤使用が難しい。投与ルートの問題、投与回数の問題、さらに適切な抗菌薬選択や効果判定などの問題が、からんでくるからだ。

在宅の患者さんは超高齢であり、多くの合併疾患合併障害を患っていらっしゃること。さらに発熱時には、普段の状況に比べてさらに悪化していることが多いので、普段口から薬が飲める方でも、その時には飲めなくなっていたりする。

したがって、元気があり薬が飲める場合には経口抗菌薬を使えるが、飲めそうもない時には注射の抗菌薬を使用することとなる。

そして注射薬の場合には、どうしても一日複数回の医療者訪問が難しいので、どうしても投与回数の少なく、短時間投与が可能な抗菌薬が好まれる傾向がある。

起因菌の検索のための培養検査は在宅でも可能だが、検査結果がでるには時間がかかるために、検索開始と同時に抗菌薬投与を開始したり、起因菌検索をしないまま、増悪予防のために、盲目的に投与を開始することもある。

また効果判定も菌の静菌や殺菌を確認することも少なく、解熱や全身状態の改善をもって治療終了とすることが多いのが実態である。

以上によって在宅での抗菌薬使用の現状をまとめると

１・個々の医療者の判断で、細菌感染の可能性が高いもしくは心配されると考えられる場合、起因菌の検索をしつつ、経口、径静脈などの抗菌薬投与が行われている。

２・抗菌薬の選択は、患者の状況や介護状況、医療者の訪問頻度や滞在時間の関係などにより、

３・効果判定は採血結果による炎症反応の改善や全身状態の改善をもって行われることが多い。

のが、実情といえる。

さて、昨日当院で以前から非常勤でご勤務下さっている東京医大病院　感染症科　感染制御部の下稲葉みどり先生に「在宅における抗菌薬適正使用は可能か？」と題して、在宅での抗生剤使用の在り方についてご講演をいただいた。

先述のように、在宅での抗菌薬使用の仕方は病院、特に大学病院での抗菌薬使用の原則からは大きく外れているのが実情である。

その理由は、医療現場の違い、患者状況の違い、医療目標の違いなどが大きい。

しかしその中でも、適切な抗菌薬使用をどのようにすべきか、系統的にお話しいただいた。

先生のご講演内容を私なりに理解したところでは、

在宅医療の現場で多用されているセフトリアキソン（ロセフィン）は第三世代セフェムで広域の抗菌作用、腎機能に依らないことや半減期が長いことで、在宅では使用しやすいのが実情だが、胆石、急性化膿性胆管炎などの合併症に注意がいる。

セフトリアキソンが効きづらい菌による発病の可能性が高い蜂窩織炎、腸炎、カテーテル感染症などでは、それぞれミノマイシンやバンコマイシン、マキシビームなど他の抗菌薬の使用を検討すべき。

またセフトリアキソンが多用されている肺炎、誤嚥性肺炎、尿路感染などでは、それぞれクラビットやジスロマック、ユナシン、クラビットなどの単剤使用や併用を検討する。

感染症に対する解熱剤使用は、感染を増悪させる有意差を持たないので、その間の体力低下を防ぐ意味もあり、適切な併用が望ましい。

とのことでした。（上記は下稲葉先生のご講演内容から、あくまでも英個人が理解した内容と考え、演者の講演内容とは別個のものと理解ください）

最後に、在宅における感染症診療のまとめとして、

「総じて、対症療法で解熱が得られれば、いわゆる病院的な培養検査、厳密な抗菌薬選択は不要なのでは。熱が下がって意識が戻る。ご飯が食べられることが大事。」

というお話は、まったくもって実際的なお話であり、大変示唆に富む内容だったと感じ入りました。

告知には、病名の告知、病状の告知、そして予後の告知がある。

もっともナイーブで、もっとも重要なのは、予後の告知だ。

「あなたは大腸がんです。」これは病名の告知である。

「おなかに何か腫瘤があり、腸の動きを妨げる可能性があります。」これは病状の告知である。

「このままの進行が続くと、おそらく半年の命だと思います。」これが予後の告知である。

告知はあくまでもよりよく病気と向き合ってもらうためのものである。

予後の告知の仕方にもいろいろある。

「半年の命だと思います。」

「桜が見れるといいと思います。」

「半年の生存率は、20％と言われています。」

できれば患者さんやご家族にとって頑張る気になれる言い方をしたい。

在宅医療を行っていると、現場の行動指針があまりにも未整備であることに気が付く。

在宅では、経験に基づいたものだったり、慣習的なものであったりする行為が混在している。

経験もない医療者にとっては、手探りで一つ一つの臨床的課題に向かい合わなければならない。

今後の在宅医療が堅実に発展していくためには、現場に役立つ行動指針作りが不可欠である。だから今、在宅医療の臨床研究を進めなければならない。

そういう意図で本日開かれた「在宅医療における研究の振興に向けてのワークショップ」に参加した。

日本在宅医学会と東京大学医学部在宅医療学拠点の共催だ。

参加者は20名程度とこじんまりした会であったが、20年近く在宅医療に携わってきた私にとってとても画期的な会であった。

在宅医療に関する先行研究が非常に少なければ、研究者自体も非常に少ない。

倫理性への配慮や研究デザイン作り方など、在宅医療ならではの、様々な課題もあることがよく分かった。

しかしこれからの高齢化社会において実効性のある在宅医療や地域医療を普及させるのに、研究の裏付けは不可欠なのだ。

今後、本会を主催した東京大学医学部在宅医療学拠点の山中先生、東芝病院緩和ケア科の茅根先生にご指導いただきながら、当院でも臨床研究をしていくことにつなげたい。

そう強く思うことができたことこそが収穫である。