昨日私は東京都庁で開かれた「第１５回東京都輸血療法研究会」に出席した。

輸血療法を取り巻く最新の話題に触れながら、昨年作成された小規模医療機関における輸血マニュアルについて、在宅医療側からの検証的意見を述べさせていただいた。

実際小規模医療機関での輸血の仕方は、さまざまなバリエーションがあるようだ。それは医療機関の事情、患者さんの事情など様々な事情の違いによるものであり、すべてガイドラインやマニュアル通りにはいっていないのが実情である。

こうした専門家が集まり、英知を結集してできたガイドラインを前に、感じたことを改めて整理してみた。

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元来在宅医療は、医学的厳密性を目指すのではなく、患者さん、ご家族の療養生活の円滑性や療養生活の意義の向上を目指すものである。したがって、たとえば貧血が全く見られないにもかかわらず、輸血をしてもらわないと生活が不安で、不安で仕方ないという人に対しては、輸血を前向きに検討しなければならないこともあるし、高度な貧血があったとしても寝たきりで、貧血による苦痛がないところで、あえて輸血のために針を刺したりすることを躊躇することもある。つまり輸血の適応は、貧血の有無が指標だけではなく、むしろその人にとってのいかなる療養の正当性を求めるか、こそが輸血の適応の判断基準となるのだ。

当院には、入れ代わり立ち代わりだが、現在３０名以上の東大医学部の学生が実習に来ている。彼らに決まって言うことがある。

「君たちは東大の医療が一番だと思っているかもしれないが、医療の正当性はその場その場によって異なる。たとえば特別養護老人ホームに入所している人に東大の医療を適応すれば、大きな迷惑になるだろう。一方で東大に入院している患者さんに特別養護老人ホームの医療を適応すれば、ふざけるなと怒られるに違いない。医療者は、それぞれの現場や、相手によって、TPOをわきまえることが重要である。」ということである。

例えば燕尾服は、イギリスの宮殿での正装かもしれないが、ハワイやアフリカではむしろ暑苦しいだけの、無理な正装で、むしろ滑稽でさえあるように、ガイドラインもある現場には適正であっても、ほかの現場に常に適正であるとは言えないのだ。

もしガイドラインが、医学的厳密性を求めるものだとしたら、在宅医療の現場ではいつまでたっても使い物にならない。個々の患者の療養や人生の正当性を目指すためのガイドラインでなければ、在宅医療の現場では使い物にならないのである。

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私はガイドラインが不要だとは思わない。しかしガイドラインだけで医療ができるとも思っていない。医療現場の違い、患者さんの状況による違い、それらを加味したガイドライづくりこそがいま望まれていると感じている。

私は今日朝から一日、東京で開かれた、「看護師特定行為研修指導者講習会」に出席した。

従来、看護師の業務は保助看法に位置付けられ、「療養の世話」と「診療の補助」に大別されている。このうち、「療養の世話」は、食事や排せつ、入浴の介助などの生活の支援であるが、もう一つの「診療の補助」というのが曲者だ。これこそが看護師の独自性であり大きな役割であるにもかかわらず、どこからどこまでが看護師が行うべき「診療の補助」であり、どこからが医師だけが行うべき医療なのか明確ではなかったからだ。

一切の静脈注射は看護師がしないという医療現場もある。また一方で僻地など医師が非常に不足しているところでは、看護師がかなりの医療行為を任されているという実態がある。しかし今後、高齢化社会を迎えて、医療と生活、介護の融合がますます重要となり、看護の役割を伸ばさなければならないときに、野放図であってはいけない。きちんと明確にして伸ばしていく必要がある。

その時に比較的高度な医行為を特定行為というものを明確にして、その担い手としていわゆる特定看護師を設けていこうというのだ。

もちろん特定看護師には、きちんとした研修が義務付けられる。その研修の指導者を養成するというのが、今日の講習会の目的だ。

厚生労働省看護課長から今後の抱負を聞いた。

高齢化社会を支えるチーム医療のかなめとして、特定看護師を位置づけ、その特定看護師を２０２５年までに１０万人に増やすというのだ。

それが、どれだけ途方もない計画であることか、もちろん課長もわかっているだろう。

本日の聴衆である指導者候補（ほとんどは病院の院長や看護師長など管理職だったが）の皆でさえ、誰もにわかに信じられないといった表情だった。

しかしこのままでは高齢化社会を支えられないというのっぴきならない事情がある。

看護課長が語る。

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2025年に向けて、さらなる在宅医療などの推進を図っていくためには、個別に熟練した看護師のみでは足りず、医師又は歯科医師の判断を待たずに、手順書により、一定の診療の補助（例えば脱水の程度の判断と輸液による補正など）を行う看護師を養成し、確保していく必要がある。

このため、その行為を特定し、手順書によりそれを実施する場合の研修制度を創設し、その内容を標準化することにより、今後の在宅医療を支えていく看護師を計画的に要請していくことが、本制度創設の目的である。

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つまり特定看護師を増やす理由は、在宅医療の推進のためなのである。

現在看護師は全国に160万人いるといわれている。その中の10万人は決して多い数字ではないのかもしれないが、315時間の共通研修。さらにそのほかそれぞれの領域ごとに数10時間以上の研修を受けるという過酷な養成をするには、あまりに時間が短い。

それでも今後養成される新人看護師はすべからく、特定看護師を目指すことになることは間違いない。

本制度はすべて高齢化社会対策であり、さらに在宅医療の推進のためなのである。

どれだけ時代は焦っているのだろう。そんな焦りを感じる講習会であった。

本日佐藤智先生のご葬儀に参列させていただいた。

しめやかに執り行われた葬儀は、佐藤先生のお人柄そのもの。決して華美なものではないが、心つながった方々が集まる静謐で凛としたもので、気品あふれる葬儀であった。

私は残念ながら、診療の都合で最後の最後に参列したので、牧師さんのお話なども伺うことはできなかった。しかし最後に喪主の心のこもったご挨拶を伺うことができた。そして会葬御礼に佐藤先生の描かれた絵葉書をいただくことができた。

その絵葉書にはこのような言葉が添えられていた。

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父・佐藤智とご親交のあったみなさま

父は仕事のほかに、絵はがき大のスケッチを水彩でよく描いていました。毎日つけていた日記にも、スケッチがよく描かれています。年を経てからは、自分の生家（東京都目白）や時々に住んだ家の模型作りを楽しんでいました。写真や思い出からイメージして、部屋の内装や、庭・車など、どんどん構想は広がり、「これは楽しい回想法なんだ。」「次は明かりも音も香りも出したいな」と話して作業をしていました。以下略。

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佐藤先生の生家であろうクリスマスツリーに囲まれた洋館の模型。

インドで生活されたヤシの木に囲まれた南国の家のスケッチ

それらを見ながら、私は思った。

在宅医療を切り開かれた佐藤先生。

常々私たちに「病気は家でなおすもの。」と言っていた佐藤先生

家にこだわりぬいた佐藤先生が喜々として模型を作り、スケッチで描きたかったのは、本当は何だったのだろうか？

私たちがいま問わなければならないのは、

「家とは何なのか？」なのかもしれない。

本日午前私は短い時間だったが、医療法人焔　やまと診療所http://yamato-clinic.org/に見学に伺った。

医療界では、お互いの医療機関を見学しあうという風土が残っている。

これは、やや特殊なことのように思う。

お互いに開業医、ある意味では競争相手だ。その相手が訪ねてきて、いろいろノウハウを教えて欲しいというのだから、普通は断られるのが当たり前だ。

しかし私は今まで断られたことはない。また当院もそういう見学を断ったこともない。

お互いに、お互いのノウハウを提供しあって、お互いがよくなれればいい。

そういう風土を医療界が持っていることを、私は誇らしく思っている。

今日伺ったやまと診療所は開設して４年足らずだが、すでに板橋区の在宅医療において、大きな実績を残している。

なんといっても院長の安井先生が３０台という若さを武器に、新しい大胆な試みを次々と行っている。ペーパーレスになっていること。アシスタントに様々な権限移譲をしており、業務の分担化が進んでいることなどがとても感銘を受けた。

以前地域医療の先達が言っていた言葉を思い出した。

「新しい医療機関は常に正しい。その時代のニーズが生み出しているのだから・・・」