かつての日本の情景がネパールにあるように思える。
それは人口構成や社会構造、疾患構造などがかつての日本の状況に似ているからだ。（多民族であったり、宗教の違いや、海がなくインド、中国という２大国にはさまれているという地理的違いもあるのだが・・・）
急性感染症による死亡を減らし、さらに生活習慣病による死亡も減らし、ついには高齢疾患に対する対応をし始めた日本に比べて、ネパールでは、まだまだ感染症や急性疾患による死亡が主体であるようだ。
その理由としては、衛生状況の悪さ、感染症になった時の医療対応の不足や遅れなど様々な問題があるようだ。
ネパールから来日した方でも、結核などに罹患している人も少なくない。
この国の状況について、大変優れた文章を見つけたので、長文だが紹介したい。
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海外医療事情レポート２０ネパール
在ネパール日本国大使館 医務官 合川 卓郎
はじめに ネパールは中国（チベット自治区）とインドにはさまれた面積が北海道の約2倍、人口2千万人の小さな国です。北はエベレストのある8,000m以上のヒマラヤ山脈から南は虎のいる亜熱帯ジャングルのあるタライまで様々な自然環境が存在しています。気候的には4月から9月までの雨季とそれ以外の乾季に分けられます。 国内は地理的に3つに分けられ北からヒマラヤ地域、カトマンズやポカラのある中間地域、インドに接するタライ平野となっています。約30の民族がありそれぞれが地域的なまとまりをもって暮らしています。チベット語を話すモンゴル系民族（シェルパ族など）は北部の高地性気候の標高2,500mから5,500mのヒマラヤ高地に分布し、経済的に最も重要なタライ平野にはタルー族やインドから移住してきたカーストを持つインド＝アーリアン系民族が多数住んでいます。人口の最も多い中間地帯には様々ないくつものチベット＝ビルマ語系（ネワール族、タマン族、グルン族など）およびインド＝アーリアン系の民族が分布しています。 宗教的には80％がヒンドゥ教、15％がチベット仏教、モスレムとキリスト教が少しずつという分布になっていますが、ネパールではヒンドゥ教が国教であることが憲法で定められており、仏教徒にも大きな影響を与えています。さらにヒンドゥ教特有のカースト制度が仏教徒や他の民族にも浸透しており、良くも悪くもこの国の日常生活そのものとなっています。 性格的には比較的穏和で、チベット＝ビルマ語系の民族の人々は外見も日本人に似ており親しみやすいようですがヒンドゥ的なものの考え方は外国人には理解しにくいところもあります。 経済的には世界最貧国の一つで農業以外に産業といえるものがないため、外国の援助に依存しており予算の自足率も約75％となっています。各国のODAやWHO、UNICEFなどの国連機関、さまざまなNGOなどが援助協力しており、いかに自立するかがこの国の課題だと思います。医療や衛生の分野でも大幅に整備は遅れておりさまざまなプロジェクトやボランティアが入っていろいろな計画が立てられています。 衛生事情 衛生事情は極めて悪く、全国的な感染症の多発と栄養不良が大きな問題となっています。総人口は95年の調査で20,287,954人。うち0歳から14歳までが44.0％、15歳から64歳までが52.2％、65歳以上3.7％という人口構成になっています。人口増加率は2.1％で、特に首都カトマンズのある中部地域に人口が集中する傾向がみられます。平均寿命は男性が55.0歳、女性が53.5歳、全国民で54.3歳と低く女性の平均寿命が男性のそれを下回っている数少ない国の一つで、妊産婦死亡率が高いためと思われます。衛生状態の指標となる乳児死亡率は人口1,000対78.5人、妊産婦死亡率は人口100,000対850人と高く、日本の50年前とほぼ同様の状態と思っていただければよいでしょう。1995年発表の保健省の資料によると疾病発生状況の第1位は皮膚疾患（29.8％）第2位寄生虫疾患（14.9％）、以下第3位下痢性疾患（12.6％）、第4位呼吸器疾患（10.3％）、第5位赤痢（7.6％）となっており、死亡原因としては第1位がやはり感染症で全体の約20％を占めており、赤痢、腸チフスなどの腸管感染症と肺炎気管支炎などの呼吸器感染症がそのうちの多数を占めています。感染症を減らしていくために上水道を整備し生活環境を整えていくことがこの国にとって大きな課題といえるでしょう。大きな問題としては以下のようなものがあります。 ○栄養障害 95年の調査では3歳以下の小児の63％が栄養失調であり49％が低体重児となっています。鉄欠乏性貧血も問題で妊娠可能年齢の女性の50％以上、妊娠中および授乳中の63％の女性が貧血となっています。夜盲症や角膜軟化症の原因となるビタミンA欠乏症や、山岳部でのヨード欠乏症も多くみられます。 ○下痢性疾患 5歳以下の小児の死因第1位となっています。95年に約40万人の5歳以下の下痢性疾患患者が発生し、うち4万人が重症の脱水でした。母親の識字率が低いため地方では下痢は悪魔の仕業であると考える親も多く重症の脱水にならないと医療機関につれていかない傾向があるのと、山岳地方では医療機関までの距離が遠いことも患者の多い原因のようです。 ○急性上気道感染症 これも5歳以下の小児の主要な健康上の問題となっています。95年に約30万人の新しい急性上気道感染患者が発生しましたが40％が肺炎で、うち重症の肺炎が12％。小児の死亡原因の3分の1を肺炎が占めており、対策が必要とされています。特に西部、極西部に患者が多発しています。 ○マラリア 50年代に大規模なマラリア撲滅計画が行われ一時患者は減少しましたが、96年の患者数は10,516人で増加傾向にあります。地域的には南のタライ平野に多く、うち63.1％が国内のもので、8.9％が輸入マラリアとなっています。3日熱マラリアがほとんどですが、熱帯熱マラリアも増加しています。 ○カラアザール カラアザールはサシチョウバエが媒介する皮膚内臓疾患で、一時消滅したと考えられていましたが80年には9,360例が報告され、190人が死亡しました。タライ地方に多く大流行した95年は患者数1,163例、死亡数23例となっています。現在550万人の人々がこの病気にかかる危険性があり、未治療の場合の死亡率は75％に達するといわれています。 ○結核 もっとも重要な感染症のひとつで成人の死因の第1位を占めています。95年の新しい塗沫陽性患者10,348例。治癒率は52％と低く、抗結核薬の確実な内服が望まれます。最近ではAIDS患者の結核の合併が問題となっています。 ○HIV/AIDS はじめてエイズが報告されたのは88年で以後増加傾向にあります。ネパールでの主要な感染経路は異性間交渉によるものでHIV患者の半分以上は売春婦とその客です。96年の報告では434人のHIV陽性のうち男性209、女性225となっています。うちエイズ患者は男性22、女性30です。実際の感染数は6,000人以上とみられますが地方では多数のネパール人の少女が貧困のため売春婦としてインドに売られており、彼女たちを感染源として急激に患者数が増加しています。 医療事情 医療施設としてはカトマンズの中央病院（ビル病院）を中心に11地区に地区病院、64県に県病院、ヘルスポストヘルスセンターが配置されています。これとは別に伝統医学としてのアユルヴェーダ病院が2つ、アユルヴェーダクリニックが140ほど配置されています。首都カトマンズには大きな病院として国立ビル病院、トリプバン大学教育病院、カンティ小児病院、陸軍病院、警察病院などがありその他ナーシングホームとよばれるプライベートクリニックが多数あります。病院やクリニックは上に挙げた施設を含めほとんどとても清潔とはいえない状態にあり、診療を受けるのを躊躇させられるものがあります。病院で清掃にあたるのは下位カーストの人たちが多く従って識字率も低く、衛生観念が低いのも一つの原因です。システムとして医療保険は存在せず完全な前払いシステムがとられています。医療機関ではまず診察料（10～30ルピー）を払ってからでなければ診察を受けられず、診察後もX線撮影や血液検査の料金を支払ってからはじめていろいろな検査が行われるシステムとなっています。医薬品に関しても完全な医薬分業システムがとられており、医師の処方箋をもって薬局で購入するようになっています。手術や輸血を受ける場合も同様で点滴セットや包帯ギプス、手術用の針や糸に至るまですべて患者が用意してからはじめて行われます。医薬品はほとんどインド製で品質の点で信頼性に欠けることが多いようですが日本に比べれば非常に安価です。しかしながら手軽に病院を受診できるのはカトマンズ近郊のある程度余裕のある住民に限られ、大多数の国民は病院まで2日も3日も歩いて行かなければならない状況にあります。そのため地方では伝統医療（アユルヴェーダ）、祈祷師が治療を行っているところも少なくありません。医師数は全国で約1,200人そのうち半数以上がカトマンズに勤務していると思われます。医師になるための統一された医師国家試験の制度はなく、どこの国の医学部を卒業していても医師として登録できるようになっています。以前はインドやイギリスで教育を受けた医師が多数を占めていましたが、90年代に入り国立トリプバン大学医学部の卒業生が年40人程度出るようになってきています。大多数の医師が勤務時間外にプライベートクリニックで働いており、正確な医師の数を把握するのは困難です。看護婦の数も1,000人程度で医師よりもさらに不足していると思われます。医療レベルについては医師個々人の知識は問題ないと思いますがプラクティスが少ないこと、医師が圧倒的に優位に（知識的にもカースト的にも）立っているため、インフォームドコンセントや薬の副作用というような概念はなくチェックシステムが働かずレベルには大きな個人差があるようです。文盲率80％といわれるこの国では医療関係者のレベルをあげることももちろんですが、衛生観念を持たせるために全体の教育レベルをあげることも必要だと思われます。 生活環境 地方はもちろんのこと、首都カトマンズでさえインフラは充分に発達していません。上水道の普及率は国全体で42％、都市部でも67％程度に過ぎず、しかも時間給水で朝夕2時間ずつ送られてくるだけです。それを地下タンクにためておき、ポンプで屋上のタンクに汲み上げて利用しています。しかしながら乾季は水が少なくなるため水が来なくなることがたびたびで、その場合は給水車を頼んで水を配達してもらうことになります。水質の点からいえばカトマンズの水道水は細菌に汚染されており、給水車のくんでくる谷川の水のほうがきれいとされています。料金は10,000で約1,000ルピー（2,000円）位です。カトマンズに流入する人口の増加に見合うほど水道の供給量が増加していかないため水不足はひどくなる一方です。電気に関しても突然の停電はごく当たり前のことで、乾季にはいると計画停電が週2－3回夕方2時間くらいずつ行われています。また電圧も不安定で220Vとなっていますが、300V以上の高圧電流が流れることもあり、特に停電から復旧する際に高圧電流が流れ電気製品や電球が壊れることがしばしばでありそのためのオートカッターやスタビライザーの接続が必要です。食生活ではカトマンズでは新鮮な魚や宗教上の理由で手に入らない牛肉をのぞけば日本米、みそなどの生産者が当地におり必要なものはだいたい手に入りますし、日本料理店も数軒あり特に問題はありません。 大気汚染の問題 カトマンズに長く住む人たちからよく聞かれる言葉は最近空気が汚くなり山が見えにくくなったということです。70年代のカトマンズの街はリキシャが走っているだけで排気ガスもなくのんびりしており、まるでシャングリラのようだったということですが。90年代に入ってからインド製のテンプーという3輪車や中古の自動車が急増しこれらの出す排気ガスがカトマンズ盆地を覆うようになりました。カトマンズ近郊のナガルコットやカカニなどヒマラヤを展望できる場所に登ってみると盆地上空が完全にスモッグに覆われているのがよくわかります。5年くらい前まではカトマンズからも年120日以上見えたヒマラヤが最近は年によっては20日位しかみえないこともあります。大気汚染のためカトマンズ盆地では気管支炎の患者さんが急増し大きな環境問題になっています。 邦人の医療事情 衛生状態の悪さからさまざまな病気にかかる可能性が高く、けがなどの場合もうまく対処できないことが多いのがネパールに住む外国人の抱える大きな問題です。かかりやすい病気としてはA型肝炎、腸チフス、赤痢、アメーバ赤痢、ジアルジア（ランブル鞭毛虫症）、サイクロスポラ、狂犬病など日本ではあまりお目にかかれないものがほとんどです。日本にいるような感覚で安心して受診できる医療機関は全くといっていいほどないのでこの国で医療機関を受診するのは簡単な外来でもみることのできるような疾患か緊急の場合に限られます。救急の場合、救急車はありますが、医療スタッフが同乗しているわけでもなく救急設備を備えていないバスのようなものなので、自分で直接タクシーなどで受診するほうがてっとり早いでしょう。当地に住む在留邦人（約200人）の多くは軽度の下痢などの場合、まず手持ちの薬で2～3日様子を見てから医療機関を受診することが多いようです。当地の水道水は細菌に汚染されておりそのため多くの家庭ではフィルターウォーターを煮沸して調理用や飲用に利用しています。後は外食の際の生野菜などに気をつけ、火を通したものを中心に口にするようにすればこれらの感染症は少なくなるはずです。外科的疾患や整形外科的疾患の場合はあまり信頼できる施設がないのと処置などがあまり清潔でないので出来るだけバンコクなどで治療を受けることが望ましいでしょう。プライベートクリニックには海外でトレーニングを受けた安心できる医師もおり、個々に評判を聞いて受診することをおすすめします。入院や手術を要するようなケースではバンコクやシンガポールへ緊急移送システムなどを利用して治療を受けるのが好ましいでしょう。国外へ移送ということになれば高額の費用がかかります（チャータージェット機利用の場合シンガポールまで600万円、日本まで1,500万円といわれています）ので海外旅行傷害保険には前もって加入されることをお勧めします。移送するほど重症でなかったり、フライトの関係などでファーストエイドは当地でという場合には下記のような医療機関を利用しています。他の国の医務官や外国人医師も大体同じような施設を利用しています。現在のところカトマンズで医療機関に日本人が勤務していたり、日本語が通じる施設はありませんが英語はまず問題なく通じます。 ○トリプバン大学医学部教育病院 日本の協力によって建てられたこの国唯一の国立大学医学部付属病院。ベッド数300の総合病院で脳神経外科、ICUなどを備えています。96年にJICAの医学教育プロジェクトは終了し現在日本人は勤務していませんが緊急時（登山関係の事故、高山病など）に一番利用することが多い病院です。この病院でもCT、MRIなどは備えていません。もし日本人が入院を要する場合に利用できるとすればここのANNEXの特別個室（1日7,500ルピー）ということになると思います。日本に留学していたネパール人医師が数名勤務しており、うまく連絡がつけば日本語で依頼できるかもしれません。 ○パタン病院 キリスト教系ミッションの病院。パタン市にあり欧米人の医師も数名勤務しており、欧米の人たちは手術を受けたりしています。救急室は24時間体制、CTやMRIはありません。JOCSより派遣された病理の木村先生が勤務されています。 ○CIWEC CLINIC 王宮近くにあるカナダ人が院長のプライベートクリニック。3名の欧米人医師が勤務しており、医薬品は米国やヨーロッパから輸入したものを使用しています。高山病や旅行医学に経験豊富で外国人には一番利用されています。当地で必要なワクチンも接種できますし、血液検査なども受けられます。 ○ネパールインターナショナルクリニック 王宮近くにあり経験豊富なネパール人医師や欧米人スタッフが勤務しており比較的利用しやすいでしょう。JOCV（日本青年海外協力隊）の顧問医にもなっています。 ○DENTAL CLINIC アメリカンクラブ内にあり2名のアメリカ人歯科医が診療にあたっています。当地で唯一歯科診療を受けることができます。その他インド系のアポロ病院やB&B病院など近代的な設備を備えた病院が最近いくつか出来てきています。 必要な予防接種について ネパールではさまざまな病気にかかる可能性が高いので予防接種はできるだけ日本で済ませてくるのが望ましいと思います。特に必要と思われるワクチンはA型肝炎、B型肝炎、狂犬病、破傷風、日本脳炎の5つです。A型肝炎はもっともポピュラーな病気で10歳以下の抗体陽性率は98％以上といわれています。B型肝炎のキャリアーの率は日本と変わりませんがディスポーザブルでない注射器の使用や輸血の際のチェックが甘いので必要と思われます。またカトマンズには野良犬や猿が多数おり、昨年もアメリカ人の旅行者がひとり犬に噛まれて狂犬病のため亡くなっています。破傷風も同様です。日本脳炎はここ数年局地的に大流行しています。小児の場合はこれにポリオを追加しておけばよいでしょう。これらのワクチンを日本で終了できなかった場合CIWEC CLINICでは日本で手に入らない腸チフスワクチンや髄膜炎、ヘモフィルスインフルエンザワクチンなども含めてほとんどのワクチン（欧米製）が用意されていますので利用されるとよいと思います。マラリアはカトマンズ盆地ではまず問題なく、雨季にタライ地方を旅行される場合に注意すればよいでしょう。またほとんどが3日熱マラリアでありクロロキンで対処できます。 高山病について ネパールでの楽しみのひとつといえばエベレストをはじめとするヒマラヤの山々を身近に眺められることでしょう。春秋のシーズン中は世界中から登山隊やトレッカーが多数訪れます。登山隊であれば7,000～8,000m以上、トレッキングでも6,000m近くまで登ることになり日本では経験することのできない高度となることが多いわけです。高地になれば酸素濃度（高度5000mでは平地の約半分）は薄くなり、気圧も低くなってきます。そのような環境に身体が適応できなくなった状態が高山病といわれるものです。酸素が少なくなってくれば人間の身体はまず酸素を運ぶ赤血球を増やしたり、呼吸の回数を増やしたりして体内に酸素を取り込もうとします。しかしそのような対応は緩徐なため、急激な環境（高度）の変化が起これば追いつけなくなります。その結果まず頭痛や息切れなど急性高山病とよばれる症状が出現します。これらの症状だけであれば低地（高度差で約1,000m）に下りるだけで軽快しますし、同じ高度に止まっていても順応できるようになることがあります。この段階で無理をすると重症の高地肺水腫や脳水腫となり緊急に入院治療が必要になります。こういうケースは日本のように無線の設備が整っているわけでもなく、ヘリコプターの数が多いわけでもないネパールでは大変なことです。天候の状態でヘリが飛ばないことも多いですし、シェルパに運んでもらうといっても下まで何日もかかるわけで毎年多数のトレッカーや登山隊員がレスキューヘリで運ばれてきています。このような高山病にならないようにするには上手に高度に順応していくことが大事なことです。まずゆっくり歩いて酸素を充分に摂取すること。1日の高度差を500m以内に押さえること。充分な睡眠と水分をとること。そして一番大事なことは高山病を疑ったら無理せず下山することです。日本から来られる方は休暇などの関係で日程に余裕が無く無理をされることが多いようですが、気をつけてヒマラヤをエンジョイしてください。なおソルクーンブ（エベレスト）方面ではペリチェ（4,200m）にヒマラヤ救助協会の診療所があり春と秋の3カ月ずつボランティアの医師が勤務しています。
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日本の約1/6の人口に対して、1000人の医師、これは日本の100/1だ。
まだネパールでは医師の養成も進んでいないのだ。
