外来をしていると、病気の予防のために、様々な生活習慣を是正し続けなければならないという患者さんが少なくない。しかしすべてが理想通りにはならない。様々なバランスの中で人間は生きているからだ。

飲酒さえやめれば、喫煙さえやめれば、暴飲暴食さえやめれば、そして規則正しい生活をすれば、薬などいらないで、もっともっと健康的でいられる。

そんなことはわかっていても、なかなかそうはいかない。

飲酒をしながらも、ある程度健康でいたい。

喫煙や暴飲暴食をしていても、それなりにバランスよく過ごしたい。

飲酒をしながら、肝機能の定期チェックをしたいという人、アルコールを飲みながら、尿酸のコントロールをしたいという人、そういう人が診療所に通ってくるのだ。

理想と現実の違い。一気に理想的な生活はできないまでも、まず今の状態で少しバランスをとりながら、徐々に理想的生活を目指そうという人たちなのだ。

私たちはそういうバランスも大事だと思っている。

それぞれの人の事情に応じた、健康の在り方・・・ひいては人生の在り方を健康のプロとしてアドバイスし続けることもかかりつけ医療の大事な役割だからだ。

一方で、病院には、理想的生活を送りながら、きちんと定期通院して、さらに厳密に医学的管理もしていくというハイエンドの医療ユーザーが多いように思う。

こういうハイエンド医療ユーザーから見ると、診療所の医療はややいい加減、かつあいまいな感じがするかもしれない。

また、逆に在宅では時に医療不信にも近く、これまで医療の管理や介入を避けてきたという人も少なくない。

在宅診療で初めて訪問した際に、「この人は医者嫌いで、これまで・・・・・・」という言葉を何度耳にしたものか。

人それぞれの人生があるように、人それぞれの医療とのかかわり方がある。

医療の在り方を押し付けるのではなく、それぞれの事情をまず優先し、できる医療を探していく。それがこれからの医療のスタンスのかもしれない。

当院では4月より専門外来が充実した。

従来の内科、皮膚科、整形外科をそれぞれ枠を増やすと同時に、小児科、総合診療科などが稼働している。夜間や土曜日外来も開始された。このような様々な窓口が増えることで、より多くの地域住民の方々の健康維持増進に貢献できたらと思っている。実際受診される患者さんも増加してきている。

そうなると待合室がやや混雑しているように見えることもある。椅子が足らなくなるなどということは全くないのだが、待合室に5~6人でも座っていらっしゃると、待ち時間が多少長くなった患者さんのことが気になる。

通り掛けに、声をかけてみたり、挨拶してみたりしながら、私もそれとなく気遣う。

それぞれの現場で、医師は医師なり、看護は看護なり、事務は事務なりに頑張っているがどうしても待ち時間が長くなりがちになる。そんなとき、少し気になる患者さんの横に座って、雑談するようにしている。

その雑談で見えてくることがある。

「実は先ほど診察室では、言えなかったが、もう少しこんなことも相談してみたかった。」とか

「やはり検査をもう少ししてもらえばよかった。」とか

実に様々な振り返りがあるのだ。これは待合室が混めば混むほど振り返りが大きくなるようだ。

診察前、待合室に待っているときには、診察室に入ったらこういうことを相談しよう。ああいうことも相談しようと気負っていても、実際に診察室ではすべてが相談しきれるものでもなければ、すべてが解決しきれているわけでもない。ついついほかの待合室に並んでいる患者さんのことも気になってしまい、相談を控える方さえいるのだ。

診察が終わって再び待合室に帰ってきたときに、ああすればよかったとか、もう少しこうしてほしかったという後悔の念が生まれてくる。

そういう気持ちの拾い上げがとても重要だ。

その中から新たな疾患の可能性が見えてきたり、今後の検査方針が見えたりすることもある。

当院では待合室付きの事務スタッフが常時いるようにしている。そのスタッフに気軽に声をかけていただければと思う。

診察が終わったのだから、すべて終わりではない。まだまだ気になることがあったなら、遠慮なく相談してほしい。私もこれまで以上に積極的に待合室でみなさんと触れ合いたいと思っている。そんな交流こそが、診療所の醍醐味なのかもしれない。

みなさんの診察後のつぶやきこそが、新たな診療所の在り方を決めていくのだ。

今日、私は初めて新宿区小児科医会に出席した。

これまで細々と小児在宅医療を行ってきたが、小児医療をしているとはなかなか言える状況ではなかった。

しかし今後は小児医療も本腰を入れて、対応していこうと思っている。たまたま新宿区小児医会は小児専門医だけではなく、一般医も参加でき、しかもとてもフランクな会だと伺い出席させていただいた。

小児科の先生方との懇親は、新しい知見に触れるまたとない機会だ。

その中で、私がびっくりしたのは、今や小児専門医でも”はしか”を見たことがない医療者が多いということだ。

ある大病院の先生がお話しする.。「インドネシアから来た皮疹のある小児患者でコプリック斑をみた。」

長年小児診療に携わっている小児科専門医がどの医学の教科書にも載っているコプリック斑を見たことで、感動しているのだ。

日本では、すでにワクチン接種のおかげで様々小児感染症が克服しつつある。今や麻疹でさえも全く見られなくなり、撲滅宣言まで出ているということに私は驚愕した。

ここまで日本の小児医療は成熟しているのだ。

医療には、医学的客観性、厳密性が大切であり、さらには公平性や公共性などが求められる。つまり誰が見ても医学的に正当であり、同一疾患の他の患者さんにはすべて普遍的に適応できるものであるべきであるというのだ。

しかし果たしてそうだろうか？

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今日９２歳の認知症の女性が、ショートステイから帰されてきた。もともと徐脈だったのだが、脈拍が４０を時々切るので、ペースメーカーを入れてもらってきてくれというのだ。こういわれた家族はとても不安になる。どうしたらいいだろう？とりあえず往診して今後の方針を考えることとしたが、本人はケロッとしていて屈託がない。ほとんど寝たきりに近い状態だが、それなりに食事もとれている。むしろ本人は医療拒否が強く、診察に協力的でもない。

ショートステイの職員からは、病院だったら、ペースメーカーを挿入して脈拍を安定させるだろう。そしてそれまでは２４時間心電図モニターをして、もし脈拍が下がったら、夜中でも訪室して患者さんを起こしたりして、異常がないかどうか見守るはずだ。だから在宅でも同じようにしなければいけないといわれたというのだ。

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これは医学的には正しい。しかし医療的センスはどうだろうか？と首をかしげてしまう。９２歳という高齢でしかも認知症があり、自宅で過ごしている高齢者に、救急病院に入院中の患者と同様の医学的対応をしていくべきだというのだ。

私ならこう言うかもしれない。

脈拍が少なくなっているが、本人はもともと寝たきりで、活動性も高くない。だから別に徐脈になっていること自体で、苦痛はないはずである。今後もしさらに徐脈になって本人がもし苦しむようなことがあれば、それはきちんと対応すべきだが、もし苦痛がないなら、無理な医療的対応を講じるよりは静かに見守ってあげるほうが穏やかかもしれない。万一失神したり、極端にはお亡くなりになることもあるかもしれないが、その時にも本人はほとんど苦痛はないだろうし、本人は自分の変化に気が付かないぐらいだろう。第一大変ご高齢だから、ほかにも様々なリスクがある。もちろん本人の苦痛を顧みず、みなさんの介護負担も顧みずに、医学的正当性を追求する方法もあるが、自然流れに任せるという方法もあると。

本当に相手のことを考えたとき、
主観を禁じて医学的客観性、正当性を追求するのがプロなのか？
相手の事情を察して、プロとしての主観を混ぜたアドバイスをするのか？
そここそが医療者のセンスが問われているのだと思う。